Bulletin d'adhésion

Écrit par Administrator

BULLETIN D’ADHESION

ETAPE 1

Imprimez ce document à l'aide des indicateurs situés en haut et à droite de ce document

Association loi 1901

Personne physique

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Profession :

Personne morale

Nom de la collectivité :

Type de la collectivité :

Nom du représentant :

Qualité du représentant :

Coordonnées

Téléphone :

E-mail :

Adresse postale :

CP :

Ville :

ETAPE 2

ETAPE 3

J’adhère à « Ensemble pour une santé solidaire »

A ……………………………………….. Signature :

Le ……………………………………….

Joignez votre chèque (la cotisation annuelle minimale est fixée à 5 €)

Envoyez ce bulletin et le chèque à :

Ensemble pour une santé solidaire

17 Résidence Bois-Pommier

91390 Morsang-sur-Orge

Dernière mise à jour : ( 26-10-2008 )